FORMULIR PENDUKUNG BAKAL CALON PERSEORANGAN PESERTA PEMILU ANGGTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH TAHUN 2024

NIK*

Nama Lengkap (Berdasarkan KTP)*

Jenis Kelamin*

Laki-Laki

Perempuan

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Status Perkawinan*

S (Sudah Menikah)

B (Belum Menikah)

P (Pernah Menikah)

Status Pekerjaan

Alamat Lengkap*

RT*

RW*

Silahkan Pilih Provinsi, Kab/Kota, Kecamatan, dan Desa/Kel.*

No Handphone*

Upload KTP:

Tanda Tangan: